Mastectomía profiláctica contralateral
Mastectomía profiláctica contralateral. Conceptos erróneos, riesgos y beneficios reales.
Aunque la mayoría de las mujeres con cáncer de mama unilateral no obtendrán ningún beneficio oncológico de la mastectomía profiláctica contralateral, su uso en los Estados Unidos ha aumentado notablemente en las últimas dos décadas.
Aunque inicialmente se pensó que era una decisión impulsada por el médico, estudios recientes han demostrado que es una elección de la la paciente. Las razones por las cuales las mujeres optan por someterse a una cirugía más radical son multifactoriales. El deseo de reducir el riesgo de cáncer de mama contralateral, obtener tranquilidad y mejorar la supervivencia se encuentran entre las razones más comúnmente informadas.
¿Qué es la mastectomía profiláctica contralateral?
Es la extirpación la glándula mamaria sana, que está indicada en pacientes que tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer de mama que el resto de las mujeres (por ejemplo, pacientes con estudios genéticos positivos para BRCA 1 y 2).
En esta nota, nos centraremos en pacientes que no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral. Analizaremos los posibles beneficios y daños, los factores psicosociales que impulsan la decisión de someterse a mastectomía profiláctica contralateral y el proceso compartido de toma de decisiones necesario para ayudar a las mujeres a tomar la mejor decisión con respecto a este procedimiento quirúrgico.
POSIBLES BENEFICIOS Y DAÑOS
Cáncer de mama contralateral
El riesgo de desarrollar una nueva neoplasia maligna en el seno contralateral varía según la biología del tumor, la edad al momento del diagnóstico y los antecedentes familiares. Actualmente, varía de 0.25-0.6% / año. La reducción de cáncer de mama contralateral con terapia endocrina se observa en todos los grupos estarios. También se ha demostrado que la quimioterapia citotóxica, como el tratamiento anti-HER2, reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral. Aunque la mastectomía es extremadamente efectiva para reducir el riesgo de cáncer de mama contralateral, en una población con bajo riesgo de desarrollarlo, el beneficio absoluto es muy bajo (por ejemplo, evitaría el desarrollo de 2-3 cánceres de mama contralateral por 1000 tratados).
Beneficio de supervivencia
Los estudios han mostrado resultados contradictorios en términos de supervivencia. Entre las mujeres con cáncer de mama esporádico en estadio I y II, el beneficio absoluto de supervivencia a 20 años de la mastectomía profiláctica contralateral fue <1%. Una Revisión Cochrane concluyó que actualmente no hay suficiente evidencia de que mastectomía profiláctica contralateral mejora la supervivencia.
Resultados psicosociales
La mujeres que se sometieron a mastectomía profiláctica contralateral tenían una mayor preocupación por el cáncer, más angustia y más problemas de imagen corporal. Después de la cirugía, todavía tenían una menor calidad de vida.
La preocupación por el cáncer es un factor psicológico bien conocido que influye en la decisión. La mastectomía profiláctica contralateral es eficaz para reducir la preocupación por el cáncer. Sin embargo, las mujeres que se sometieron a mastectomía habían disminuido su bienestar físico, social, emocional y funcional. Por el contrario, hay estudios que demuestran una leve mejoría en la satisfacción con sus senos y un mayor bienestar psicológico. Se han reportado un efecto adverso sobre los sentimientos de feminidad. Aproximadamente una cuarta parte de las receptoras de mastectomía tienen dificultades para verse desnudas y se sienten físicamente menos atractivas. El grado de impacto sobre la sexualidad y la imagen corporal varía con la edad. Aunque la mastectomía profiláctica contralateral con reconstrucción aumenta la simetría y la satisfacción de los senos, su impacto en la calidad de vida no se comprende completamente y las pacientes deben ser informados de esto.
Satisfacción decisional
Muchos estudios han demostrado que las mujeres que eligen someterse a mastectomía profiláctica contralateral tienden a estar satisfechas y no tienen arrepentimiento. A 10 años después de la cirugía el 83% estaban satisfechas y habrían elegido mastectomía profiláctica contralateral nuevamente. La disminución de las relaciones sexuales y los sentimientos de feminidad, la falta de información en el momento de la cirugía y el aumento del nivel de estrés después de la cirugia, son factores asociados con una menor satisfacción y con una menor probabilidad de elegir mastectomía nuevamente.
Complicaciones quirúrgicas
Las pacientes sometidas a mastectomía profiláctica contralateral tenían 2,7 veces más probabilidades de tener complicaciones mayores, con tasas más altas de heridas, infecciones y complicaciones generales. El 33% de las pacientes informaron que la cantidad de procedimientos necesarios fue mayor de lo que inicialmente pensaron y el 25% declaró que el dolor en el sitio quirúrgico fue peor de lo esperado. Más cirugía se asocia con más complicaciones y esto se debe informar claramente.
Retraso en el tratamiento
Esta intervención se asocia con un mayor tiempo de cirugía en comparación con la mastectomia unilateral independientemente de la reconstrucción. Si se realiza reconstrucción, las pacientes tienen el doble de probabilidades de experimentar retraso. El tiempo hasta la quimioterapia adyuvante también es más largo (69 días versus 66 días). Aunque, individualmente, estos retrasos no tienen consecuencias clínicas, las complicaciones quirúrgicas mayores podrían dar lugar a un retraso adicional del tratamiento que podría afectar los resultados oncológicos, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Dificultades financieras
La mastectomía bilateral (con o sin reconstrucción) se asoció con una mayor carga financiera, esto se explica por el costo más alto de la mastectomía bilateral con reconstrucción que el costo de la tumorectomía con irradiación mamaria completa.
PREDICTORES SOCIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS
Los predictores sociodemográficos y clínicos de mastectomía profiláctica contralateral son bien conocidos e incluyen una edad más joven, raza blanca, educación superior, cobertura social prepaga, antecedentes familiares positivos, enfermedad in situ, pruebas genéticas (con resultado positivo o negativo), resonancia magnética preoperatoria y disponibilidad de cirugía reconstructiva.
Las razones psicológicas más comunes fueron la preocupación por el cáncer (miedo a que el cáncer regrese y el miedo a albergar una neoplasia maligna oculta), la tranquilidad mental y el deseo de mejores resultados cosméticos.
EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
1) Recomendaciones para toma de decisiones
Este es de gran importancia, ya que las mujeres que no reciben recomendaciones (a favor o en contra) tienen más probabilidades de someterse al procedimiento.
2) Abordar posibles conceptos erróneos
Las pacientes tienden a sobreestimar su riesgo de cáncer de mama contralateral. El 37,3% de las receptoras de mastectomía creía que la mastectomía profiláctica contralateral mejora la supervivencia. Estos datos subrayan la importancia de establecer en forma clara y simple lo que el procedimiento logrará y lo que no logrará.
3) Abordar adecuadamente los posibles beneficios, daños y problemas psicológicos
La comunicación es particularmente desafiante porque la motivación detrás de querer una cirugía más extensa se basa en reacciones complejas. En Internet está repleto de consejos de que este es el enfoque "más seguro". Las preguntas y preocupaciones de familiares y amigos deben abordarse a fondo, ya que se ha demostrado que sus opiniones influyen en las elecciones quirúrgicas de las pacientes.
Ahora entendemos que la recurrencia local generalmente es una función de la biología del tumor, y que una cirugía más grande no cura la mala biología. Los hallazgos discutidos en este artículo indican una clara necesidad de una mejor educación tanto de pacientes como de cirujanos para disminuir el uso de mastectomía profiláctica contralateral en mujeres que probablemente no se beneficiarán del procedimiento, esto ayudará a mejorar el proceso compartido de toma de decisiones, incorporporando las necesidades de la paciente. La forma de responder a las preguntas planteadas siempre debe depender de una Unidad de Mastologia que trabaje de forma multidisciplinar.
Dra. Dalila Vidalle - Especialista en Ginecología y Mastología.
Unidad de Mastologia Grupo Oroño
