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Dr. Roberto Novarini, Dr. Facundo Isnardi y Dra. Florencia Camer. Unidad de Ginecología Oncológica. Grupo Oroño.

Cuando pensamos en cáncer en mujeres, sin dudas el cáncer de mama tiene un papel protagónico por su frecuencia. Sin embargo, el cáncer de ovario tiene la tasa de mortalidad más alta de todos los cánceres ginecológicos.

Es por eso que aprovechamos esta efeméride del Día Mundial del Cáncer de Ovario, 8 de mayo, para hablar de esta enfermedad que tiene la característica de que se diagnostica en etapas avanzadas, debido a que sus síntomas pueden no estar presentes o ser inespecíficos.

Se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada. Alrededor de la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario tienen 63 años o más. Los ovarios están compuestos mayormente por tres tipos de células, y en cada una de estas se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor: los epiteliales, los de células germinales y los del estroma.

La mayoría son epiteliales. El cáncer de trompa de Falopio y el cáncer primario de peritoneo son similares al cáncer de ovario epitelial y se estadifican y tratan de la misma forma.

Factores de riesgo

El cáncer de ovario puede ocurrir de manera esporádica en cualquier mujer. Sin embargo, se identificaron factores de riesgo para padecerlo como la edad (es poco frecuente en las mujeres menores de 40 años y la mayoría se origina después de la menopausia); historia familiar / reposición genética; endometriosis; y obesidad Además, todos aquellos factores que tienden a disminuir el número de ovulaciones son considerados como factores protectores. Entre ellos, se destaca el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y la lactancia. A estos se suman la ligadura de trompas y salpingectomía.

Síntomas

Los síntomas también pueden ser causados por enfermedades benignas (no cancerosas). Cuando son causados por el cáncer de ovario, tienden a ser persistentes y a representar un cambio de lo que es normal. Entre ellos:

• Distensión abdominal (abdomen hinchado).
• Dolor o pesadez abdominal o pélvico.
• Dificultad para ingerir alimentos o saciedad precoz.
• Síntomas urinarios, tales como urgencia (sensación constante de tener que orinar) o frecuencia (tener que orinar a menudo).
• Cansancio (agotamiento extremo).
• Dolor durante las relaciones sexuales.
• Estreñimiento.

Detección

Se realizaron estudios científicos para determinar la utilidad de distintos métodos de screening para el diagnóstico temprano del cáncer de ovario. Se investigó la ecografía ginecológica transvaginal de manera rutinaria, sola y en asociación con análisis de laboratorio. Hasta el momento, no se pudo demostrar que estos estudios de manera rutinaria como parte del control logren reducir la mortalidad en pacientes con riesgo promedio.

Diagnóstico

La enfermedad se puede descubrir por un hallazgo en una ecografía de rutina, pero en general, estará relacionado con la investigación de una mujer sintomática. Lo primero que se pide es una ecografía intravaginal. La ecografía en manos experimentadas clasificará la mayoría de las masas como benignas o sospechosas de malignidad. Se puede pedir una segunda opinión con un ecografista experto en ginecología. Si persisten las dudas sobre la masa, se pedirá una resonancia magnética. Cuando es muy sospechosa, se deben agregar estudios por imágenes del abdomen y del tórax.

El laboratorio puede ser de utilidad sobre todo en la postmenopausia. El marcador tumoral más utilizado es el CA 125. Será útil si es elevado, aunque no descarta la enfermedad en caso de que el resultado sea normal porque muchos tumores limitados a los ovarios no lo elevan.

Si todos los estudios demuestran que la mujer tiene muchas chances de padecer la enfermedad, se debe derivar a la paciente a un ginecólogo oncólogo. La atención en manos de este especialista hará mucha diferencia en el buen manejo de esta enfermedad y en el pronóstico de esta.

Tratamiento

El manejo es complejo, ya que una cantidad importante de mujeres se presentarán con una enfermedad avanzada.

El tratamiento dependerá de la extensión de la enfermedad, de los deseos de mantener la fertilidad del paciente, del estado general y del entrenamiento del equipo quirúrgico.

Siempre se requiere de un equipo multidisciplinario y una institución con todos los medios para manejar patologías de alta complejidad. El ginecólogo oncólogo liderará ese equipo. Lo acompañaran, cirujanos generales, oncólogos clínicos, psicooncólogos, psiquiatras, nutricionistas, kinesiólogos, especialistas en medicina paliativa, etc. Todos los actores tendrán un momento para intervenir, aunque algunos, como el psicooncólogo, en general, estarán durante todo el proceso. Por eso, ante la fuerte sospecha de una patología maligna del ovario, el primer gesto del médico que hizo el diagnóstico será derivar a la paciente a un centro especializado en tratar dicha patología.

Preservación de la fertilidad

Se reserva para pacientes jóvenes que no tienen paridad cumplida. Los requisitos son tener una enfermedad limitada al ovario y que sean lesiones de buen pronóstico. Esto incluye tumores borderline, lesiones invasoras de bajo grado, tumores germinales y otros tumores menos frecuentes que se presentan con una mayor incidencia en pacientes más jóvenes. La postergación de la maternidad hace que estos casos sean cada vez más frecuentes, no solo para el cáncer de ovario, sino para todos los tipos de cánceres en la mujer. Lo primero será derivar a la paciente a un especialista en fertilidad para que la asesore sobre las posibilidades reales que tiene de conseguir un embarazo.

La mayoría de las pacientes se presentarán con enfermedad distribuida entre la pelvis y el abdomen. El médico tratante siempre debe apuntar a extirpar toda la enfermedad sin que queden lesiones visibles. Para esto, muchas veces se necesita la intervención de más de un equipo quirúrgico.

Otra opción es realizar primero un tratamiento médico para disminuir el volumen de la enfermedad y luego realizar la cirugía con más chances de éxito. El tratamiento, salvo raras excepciones, siempre se completará con quimioterapia. Esta estará a cargo del oncólogo clínico. La quimioterapia es un tratamiento útil, pero que no sufrió modificaciones en los últimos tiempos.

Nuevas moléculas

Los nuevos fármacos que se utilizan para tratar el cáncer de ovario y que se siguen desarrollando en la actualidad, actúan de manera distinta a la quimioterapia y son la esperanza para mejorar el pronóstico de esta difícil enfermedad. Tienen la limitante de que no se pueden utilizar para todos los tumores (las pacientes con mutaciones del BRCA tienen el mayor beneficio), ya que el tumor deberá tener determinadas características para que se pueda utilizar este tratamiento. Sin embargo, las tasas de sobrevida subieron con estas nuevas moléculas y la comunidad médica tiene mucha esperanza en que se sigan mejorando los resultados.

Nos interesa recalcar finalmente que un equipo multidisciplinario bien entrenado y motivado es la mejor opción de tratamiento para esta compleja patología. Creemos que a diferencia de las últimas tres o cuatro décadas, la posibilidad de desarrollo de nuevos fármacos abre la posibilidad de ser más optimistas en el futuro inmediato.